Carlo Mainetti - Der Staatsrat des Kantons Tessin (SRKT) hat am 5. Juli 2023 auf Betreiben der Krankenversicherer HSK (Helsana, Sanitas, CPT) und CSS beschlossen, den Wert des TarMed-Punktes rückwirkend auf den 01.01.2021 für alle im Kanton Tessin tätigen Ärzte von 93 auf 91 Rappen zu senken.

Paradoxerweise muss man der SRKT trotzdem danken, denn die oben genannten Krankenversicherer hatten viel stärkere Kürzungen gefordert: für 2021: 89 Rappen; für 2022: 88 Rappen; für 2023: 87 Rappen bis zu 83 Rappen im Jahr 2025, gemäss der Empfehlung des Eidgenössischen Preisüberwachers an die SRKT. Zur Unterstützung dieser Punktwertsenkungen haben die Versicherer der Tessiner Ärztekammer (OMCT) nie Daten zur Untermauerung ihrer Forderungen vorgelegt. Es sei darauf hingewiesen, dass die Tessiner Ärzte
für die bei santésuisse versicherten Patienten weiterhin einen Punktwert von 93 Rappen berechnen werden.

Wir fragten Dr. med. Francesco Pelloni, ehemaliger Präsident des Circolo Medico di Lugano, ehemaliges langjähriges Mitglied des OMCT-Vorstandes, ehemaliger Sekretär und Kassier der Società Ticinese di Dermatologia e Venereologia und ehemaliges Mitglied des Vorstandes der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie, nach seiner Meinung zu dieser Angelegenheit und den Folgen dieser Entscheidung des SRKT.

Carlo Mainetti: Francesco, welches Ziel oder welche politische Absicht verbirgt sich deiner Meinung nach hinter dieser Entscheidung des SRKT? Um die Privatmedizin zu schwächen, zusätzlich zum neuen Moratorium für die Eröffnung von Arztpraxen?

Francesco Pelloni: Sicherlich gab es vor etwa 20 Jahren eine politische Absicht; die Bundespolitik hatte beschlossen, die Entwicklung der privaten ambulanten Medizin mit der schrittweisen Einführung geschlossener Nummern für den Zugang zum Medizinstudium und die Eröffnung neuer Arztpraxen zu bremsen. Der Einfluss dieser Entscheidungen auf die Entwicklung der Krankenkassenprämien war gleich Null, ein Versagen, das leicht zu erkennen ist. Diese Massnahmen wurden jedoch nie zurückgenommen. Die aktuelle Entscheidung des SRKT scheint eher von «Amateuren im Dunkeln» getroffen worden zu sein. Der Leiter des Tessiner Gesundheitsamtes wollte «ein politisches Signal» setzen, indem er den kantonalen Punktwert rückwirkend ab Januar 2021 senkte. Zahlen zur Untermauerung dieses Beschlusses wurden nicht vorgelegt, ebenso wenig wie Prognosen über die Auswirkungen auf die Krankenkassenprämien oder das Gesundheitssystem im Allgemeinen.

Vergessen wir nicht, dass der Punktwert der ambulanten Leistungen nur ein Element bei der Entstehung der Gesundheitskosten ist, und bei weitem nicht einmal das Überwiegende. Denken wir nur an die Abrechnungen der stationären Medizin, der öffentlichen ambulanten Medizin, der Maschinen, der Arzneimitteln und der neuen Generation von Medikamenten, die einen ungeheuren Fortschritt, aber auch
enorme Kosten verursachen. Vergessen wir auch nicht, dass der «Punkt» den «Umsatz» der Arztpraxis definiert, nicht den Gewinn: Ein Umsatzrückgang von fast 3 Prozent bedeutet einen Gewinnrückgang von bis zu 10 Prozent. Und angesichts dessen müssen die Gehälter der Angestellten von ambulanten Praxen erhöht werden, die Mieten steigen und die Wartung der Geräte nimmt zu. Wenn die Regierung, um ein «politisches Signal» zu setzen, beschliessen würde, die Gehälter der Staatsbediensteten (deren Kosten im Laufe der Jahre viel stärker gestiegen sind als die der Medizin, insbesondere der privaten ambulanten Medizin) rückwirkend zu kürzen und eine ähnliche Rückzahlung von 3 % pro Jahr für die letzten drei Jahre zu fordern, würde es einen Aufstand geben. Vielleicht würden die Staatsräte auf der Stelle rausgeworfen werden; auf jeden Fall können wir uns vorstellen, dass die Massnahme nicht in Kraft treten würde. Dies wäre bei der Anwendung der gleichen Massnahme gegen die Ärzte sicher nicht der Fall. Im Tessin ist die Nachricht in der Tat in den Hintergrund getreten, und abgesehen von einigen zaghaften Mahnungen des OMCT gab es keine politischen Reaktionen.

Ist es ein rein finanzielles Problem?

Nein. Nicht für den versicherten Bürger, denn es ist leicht absehbar, dass die Krankenkassenprämien auch in diesem Jahr steigen werden. Es wird nicht für den Staat sein, der wieder einmal seine Planungsunfähigkeit unter Beweis gestellt hat. Auch wird dies nicht für alle Ärzte gelten, insbesondere nicht für die angestellten Ärzte. Für die bereits ambulant tätigen Ärzte wird es ab 2021 eine «rückwirkende Enteignung» für die in den letzten drei Jahren erbrachten, abgerechneten und kassierten Leistungen geben. Die Senkung des Punktwertes um 2 Rappen reduziert zwar den Umsatz der Praxis (um 2,2 Prozent), nicht aber die dafür notwendigen Ausgaben. Je nach Art der dermatologischen Praxis können wir die Verringerung des «Arztgehalts» auf 4,5 bis 6 % schätzen. Das Hauptproblem werden jedoch die jungen Ärzte in Weiterbildung sein, von denen viele noch nicht in einer Praxis, sondern in Spitälern in der übrigen Schweiz tätig sind. Wie sollen sie davon überzeugt werden, ihren Beruf wieder im Tessin auszuüben, und dass der Kanton Tessin immer noch ein Rechtsstaat ist, wenn die SRKT solche Massnahmen rückwirkend beschliesst? Unsicherheiten dieses Ausmasses sind für das Gesundheitssystem schädlich. Und bei näherer Betrachtung auch für das ganze Land. Klare Regeln und ein relativ vorhersehbarer Rahmen geltender Vorschriften waren schon immer eine Stärke der Schweiz.

Ist es für einen jungen Dermatologen bei diesen von Herrn Preis vorgeschlagenen Punktwerten noch tragbar, eine Privatpraxis zu eröffnen?

Die Dermatologie ist kein Fachgebiet, in dem man so viel und so leicht verdient. Es genügt zu sagen, dass eine rein dermatologische Konsultation besser bezahlt wird, wenn sie von einem Allgemeinmediziner durchgeführt wird als von einem Dermatologen. Das ist an sich unsinnig, in einem System, das im Allgemeinen (vom Lehrlingswesen bis zu den Akademikern) Weiterbildung und Spezialisierung belohnt, aber es verursacht auch Kosten und ungünstige Effekte.

Ich habe den Eindruck, dass die Zeit der Hautarztpraxen, die alle Aspekte unseres Fachgebiets abdecken, vorbei ist. Eine dermatologische Praxis mit nur einem Arzt zu eröffnen, ist schon jetzt wirtschaftlich schwierig und wird nun noch schwieriger werden. Der Weg in die Zukunft führt über Gruppenpraxen, um die in den letzten Jahren stark gestiegenen Betriebskosten zu rationalisieren. Vor allem aber wird es unumgänglich sein, alle verlustbringenden Leistungen aufzugeben. Die schlecht bezahlte kleine Chirurgie, die deutlich unterbezahlte Dermato-Allergologie (Epikutantests) und vor allem die Zeit, die darauf verwendet wird, den Patienten bestimmte Pathologien und Therapien zu erklären. Denken Sie an einen Patienten mit Psoriasis oder chronischem Ekzem usw. Die Hoffnung ist, dass es unter den jungen Dermatologen noch solche gibt, die hauptsächlich klinische Dermatologie und nicht nur rein ästhetische Dermatologie betreiben wollen.

Sollte dieser Wunsch der Krankenversicherer nach immer niedrigeren Punktwerten gegen die Lebensinflation eine starke Absenkung des Punktwertes für den neuen Tarif Tardoc und/oder Pauschale, der voraussichtlich 2025 in Kraft treten wird, befürchten lassen?

Ja. Die Einführung eines neuen Tarifs ist an sich schon eine Revolution. Alle Kräfte in diesem Bereich werden versuchen, die Situation auszunutzen, um sich «die Decke auf die Seite zu ziehen».
In erster Linie der Staat, der seine eigenen Interessen und die der öffentlichen Medizin verteidigt; die grossen Privatgruppen: Ich erinnere daran, dass im Tessin fast die Hälfte der stationären Plätze von Privatkliniken verwaltet werden, die sich in den letzten Jahren zufälligerweise in einigen wenigen Händen konzentriert haben, indem sie einen Teil des Eigentums den Krankenkassen überlassen haben. Und natürlich auch die Ärzte, die versuchen, ihre Positionen zu verteidigen und in einigen Fällen, das muss gesagt werden (denn das ist in jeder Kategorie der Fall), sogar ihre Privilegien.

Für die (Tessiner) Ärzte besteht das eigentliche Problem darin, dass die Regierung die Gesundheitskosten mit dem Wert des Tarifpunktes, also dem Gehalt der Ärzte, verwechselt. Die Kosten des ambulanten Punktes sind weder der Verdienst des Arztes, noch die Gesundheitskosten, von denen sie eine immer geringere Rolle spielen. Vielmehr geht es um die Motivation, die Kompetenz, das Engagement und die Verfügbarkeit der Ärzte, die durch diese Entscheidungen sicherlich nicht gefördert werden.

Warum ist es so weit gekommen?

Die Medizin hat sich in den letzten Jahren stark weiterentwickelt. Denken wir an die Behandlungen für Psoriasis oder Ekzeme, die wir heute anwenden. Solche wirksamen Therapien waren vor einer Generation einfach unvorstellbar. Aber sie kosten viel, mehr und mehr, wie viele der technologischen Innovationen, die in letzter Zeit eingeführt wurden. Was sich jedoch am meisten verändert hat, ist das Verhältnis zwischen der Medizin und dem Bürger-Versicherten-Patienten. Die Erwartungshaltung ist enorm gestiegen. Die Entwarnung
ist die allgemeine Regel, begleitet von dem «Ich zahle viel für die Krankenversicherung, also habe ich auch Anspruch auf alles». Und das ist auch richtig so! Deshalb sind die Versicherten nicht bereit, auf die Privilegien der Schweizer Medizin zu verzichten, vor allem auf den einfachen Zugang zu allen medizinischen Leistungen, auch zu den «besten».

Glauben Sie, dass dieser «Tessiner Pasticciaccio» ein Präzedenzfall ist und sich in anderen Kantonen wiederholen könnte?

Nein, zumindest nicht so, wie es jetzt im Tessin ist. Ich denke, dass es in der übrigen Schweiz etwas mehr Managementfähigkeiten und Interesse an gemeinsamen Entscheidungen gibt. Ich glaube nicht, dass die SRKT einen eidgenössischen «ballon d'essai» lancieren wollte. Es schien mir eine etwas improvisierte und in letzter Minute getroffene Entscheidung zu sein, die eher zeigen sollte, dass sie nicht untätig bleibt.

Welche Perspektiven, welche Alternativen gibt es zu diesen Massnahmen?

Das Wichtigste wäre, der Realität ins Auge zu sehen: Die Kosten für die Medizin werden weiter und kontinuierlich steigen, weil die Ansprüche der Gesellschaft an die Medizin immer grösser werden und die Erwartungen an wirksame Heilmittel für jede Krankheit heutes so hoch sind. In 20 Jahren sind die Gesundheitskosten von 56 auf 86 Milliarden Franken angestiegen. Die Fernsehserien haben uns gelehrt, dass alles «leicht» diagnostizierbar und alles lösbar ist. Diese Fernsehserien haben einen wahren Kern: Die Hauptakteure, die Ärzte, sind sehr gut und verfügen über grenzenloses medizinisches Wissen.

Ich denke, die einzige Möglichkeit, die Gesundheitskosten einzudämmen (anstatt sie zu senken), besteht darin, sich auf sehr gut ausgebildete, hochwertige und kompetente Ärzte zu konzentrieren. Wir alle, auch die Politiker, wissen, dass ein guter Arzt insgesamt viel weniger kostet als einer ohne entsprechende Ausbildung: Kompetenz verringert diagnostische Unsicherheiten, Zeitverschwendung, unnötige Untersuchungen, unwirksame Medikamente und Behandlungen sowie kostenloses Leid für die Patienten. Der wichtigste Pfeiler, um die Medizin besser, effizienter und billiger zu machen, ist die Verbesserung der Weiterbildung von Ärzten so weit wie möglich. Doch die Schweiz hat sich entschieden, in die entgegengesetzte, sture Richtung zu gehen. Hätte die Entscheidung der SRKT die Gesundheitskosten und damit die Krankenversicherungsprämien zu senken, nicht die ruchlosen Folgen, die wir gesehen haben, könnte man über ihre frische Naivität lächeln. Mah!

Fall wird weiterverfolgt…