Smarter Medicine

Smarter Medicine

A l’initiative de l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) respectivement de la Société Suisse de Médecine Interne Générale (SSMIG), la campagne « Smarter Medicine », basée sur le modèle de la campagne des Etats-Unis, a été lancée en Suisse en 2014. La base consiste en des listes « Top 5 » de chaque discipline clinique, qui contiennent cinq mesures médicales auxquelles on peut généralement renoncer, voire qui sont même inutiles. Les listes ont pour but de favoriser la prise de conscience de la qualité, de la sécurité et des coûts au sein du corps médical.

La SSDV soutient cette campagne pertinente et a développé une liste des Top 5 pour la dermatologie.

Des représentants de la SSDV ont recueilli des approches et des expériences issues de la pratique, les ont examinées et étayées au moyen de la littérature médicale, puis ont demandé à tous les membres de la SSDV leur avis et leurs commentaires. La liste finalisée des Top 5 a été approuvée par le domité de la SSDV.

Top 5 de la liste Dermatologie et vénéréologie

1

Prophylaxie antibiotique

Une antibioprophylaxie périopératoire n’est pas nécessaire en cas d’intervention sur la peau sans facteurs de risque supplémentaires.

Le risque d’infection des plaies lors des interventions dermatologiques est généralement faible. La prophylaxie antibiotique périopératoire doit être évaluée en particulier pour les facteurs de risque suivants :

  • Plaies contaminées ou infectées
  • Localisation : extrémités inférieures (surtout sous le genou), région de l’aine, excisions en coin sur l’oreille ou la lèvre, chirurgie par lambeaux dans la région nasale, chirurgie des muqueuses, fermeture de plaies en deux temps, maladies cutanées hautement inflammatoires.
  • Facteurs propres au patient : Âge >70 ans, tabagisme, immunosuppression, malnutrition, maladies systémiques graves, porteurs de SARM/SAMS, hépatite ± cirrhose du foie, œdème périphérique, lymphangite, antibiothérapie antérieure, neuropathie, infections d’autres localisations

Une prophylaxie de l’endocardite n’est nécessaire chez les patients à haut risque concernés (p. ex. prothèses valvulaires, endocardite post-opératoire, certaines viroses cardiaques congénitales) qu’en cas de plaies infectées et d’interventions sur les muqueuses.

Litératur: Lammer J et al: Perioperative Antibiose in der Dermatochirurgie – Stand 2019. Hautarzt 2019;70:842-849; Barbieri JS et al: Use of Antibiotics for Dermatologic Procedures From 2008 to 2016. JAMA Dermatology 2019;155:465-470; Liu X et al: Risk Factors for Surgical Site Infections in Dermatological Surgery. Acta Derm Venereol 2018;98:246-250; Saleh K et al: Surgical site infections in dermatologic surgery: etiology, pathogenesis, and current preventative measures. Dermatol Surg 2015;41:537-549)

2

Anticoagulation en cas d'intervention dermatochirurgicale

En cas d’intervention dermatochirurgicale, il n’est généralement pas nécessaire d’arrêter l’anticoagulation.

Le risque de saignement dans les procédures cutanées, y compris la chirurgie à lambeau simple, est généralement faible et aucun cas de saignement mettant la vie en danger n’a été signalé. Le risque de complications thromboemboliques et thrombotiques après l’arrêt ou la conversion des médicaments antiplaquettaires et anticoagulants est donc généralement à pondérer plus fortement qu’un risque chirurgical lié à une hémorragie. Les données scientifiques soutiennent cette approche, notamment en cas de monothérapie avec des anticoagulants ou des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire. Pour les traitements combinés associés à un risque accru de saignement (par exemple ASA et clopidogrel) ainsi que pour les nouveaux anticoagulants oraux (inhibiteurs du facteur Xa) moins bien étudiés à cet égard, il est nécessaire de procéder de manière individuelle et adaptée au risque, en concertation avec des spécialistes de la coagulation. Il convient de mentionner que l’ancienne technique du « bridging » de l’anticoagulation orale à l’héparine augmente au contraire le risque de saignement. Les faits scientifiques montrent donc que, dans la plupart des situations, l’anticoagulation ne doit pas être interrompue pour une intervention de chirurgie capillaire. Dans des cas exceptionnels (« chirurgie lourde »), une approche individualisée doit être adoptée.

Littérature : Palamaras I et al : Perioperative management of and recommendations for antithrombotic medications in dermatological surgery. Br J Dermatol 2015;172:597-605 ; Callahan S et al : The management of antithrombotic medication in skin surgery. Dermatol Surg 2012;38:1417-1426; Siegal D et al: Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review an meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012;126:1630-1639; Koenen W et al: Prospective multicentre cohort study on 9154 surgical procedures to assess the risk of postoperative bleeding – a DESSI study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:724-731.

3

Traitements systémiques mycotiques en cas de suspicion de mycose des ongles

Les traitements systémiques mycosiques en cas de suspicion de mycose des ongles ne doivent être effectués qu’en cas de détection de champignons.

L’onychomycose est généralement causée par des dermatophytes (souvent Trichophyton rubrum et Trichophyton interdigitale). Ceux-ci sont généralement sensibles aux traitements standard à base de dérivés azolés et de terbinafine, mais une résistance à la terbinafine a déjà été décrite. En outre, les mycoses des ongles peuvent également être causées par des non-dermatophytes tels que des moisissures (Candida spp.) et des levures (par exemple Fusarium spp. et Aspergillus spp.). Alors que les moisissures ne répondent qu’aux dérivés azolés, les levures ne se prêtent pas aux traitements antifongiques systémiques standard. Enfin, de nombreuses autres causes (par exemple, psoriasis, lichen frotteur, insuffisance vasculaire, irritation mécanique et chimique, etc.) peuvent entraîner des ongles dystrophiques. Par conséquent, pour réduire le risque d’effets secondaires indésirables des médicaments, le diagnostic fongique doit être confirmé microbiologiquement avant le traitement antifongique.

Litératur: Ameen M et al: British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014; Hasche EG et al: Onychomykose: Konzepte für die Praxis. Hautarzt 2018;69:718-725; 171:937-958; Monod M et al: Recent Findings in Onychomycosis and Their Application for Appropriate Treatment. J. Fungi 2019;5)

4

Traitement des dermatoses inflammatoires

Les dermatoses inflammatoires doivent être traitées en priorité avec des corticostéroïdes topiques et non systémiques.

En principe, l’utilisation à court terme de corticostéroïdes systémiques peut certes atténuer les symptômes graves, mais il n’est pas rare qu’une récidive rapide (effet de rebond) se produise après l’arrêt du traitement. Un traitement à long terme par corticostéroïdes systémiques peut, dans certaines circonstances, entraîner des effets secondaires graves à court et à long terme. Les exceptions à cette règle peuvent être des réactions médicamenteuses et anaphylactiques graves et aiguës et des dermatoses généralisées ou résistantes au traitement.

Littératur: Sidbury R et al: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. JAAD 2014;327-349; Kolios AG et al: Swiss S1 Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis Vulgaris. Dermatology 2016;232:385–406; Ständer S et al: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus 05/16; Manousaridis I et al: Individualizing treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach. J Dtsch Dermatol Ges. 2013;11:981-991; Brockow K: Arzneimittelreaktionen vom Soforttyp. Hautarzt 2014;656:409-414; Ziemer M: Kutane Arzneimittelreaktionen vom Spättyp. Hautarzt 2014;65:397-408; Kuhn A et al: S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:389–404; Feliciani C et al: Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol. 2015;172:867-877

5

Tests sérologiques pour l'herpès

Les tests sérologiques pour le diagnostic des infections cutanées par le virus de l’herpès simplex doivent être évités.

Les réactions sérologiques positives sont généralement l’expression d’une infection chronique, alors que le titre d’anticorps peut encore être faussement négatif en cas d’infection aiguë primaire. En cas de récidive locale, on ne détecte généralement pas d’anticorps IgM ni d’augmentation notable des anticorps IgG.

Littérature : Gross G : Herpes-simplex-Virusinfektionen. Hautarzt 2004;55:818-830